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提問: 雙下肢動脈粥樣硬化伴狹窄得問題 問題補充: 爸爸去檢查身體,醫生給出得結果是“雙下肢股動脈及脛前動脈內壁不光滑,管腔內可見散在強回聲及低回聲斑塊分布于各處,管腔變窄,以右側為著,右下肢狹窄率為70~90%,左下肢約50%。CDFI:狹窄處血流充盈差。PW:頻譜呈單峰實填頻譜。這個是什么意思呢?怎么治療或保養?聽說要做支架手術,是不是必須得呢?謝謝大家啦!! 医师解答: 動脈硬化是動脈的一種非炎癥性病變,可使動脈管壁增厚、變硬,失去彈性和管腔狹小。 動脈硬化的形成 脈硬化有三種主要類型: (1)細小動脈硬化 (2)動脈中層硬化 (3)動脈粥樣硬化。 動脈硬化是隨著人年齡增長而出現的血管疾病,其規律通常是在青少年時期發生,至中老年時期加重、發病。男性較女性多,近年來本病在我國逐漸增多,成為老年人死亡主要原因之一。 動脈硬化的原因中最重要的是高血壓、高血脂癥、抽煙三大危險因子。其他肥胖、糖尿病、運動不足、緊張狀態、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都有關系。 高血壓:高壓血流長期沖擊動脈壁引起動脈內膜機械性損傷,造成血脂易在動脈壁沉積,形成脂肪斑塊并造成動脈硬化狹窄。血壓不控制,心肌梗塞發生率約提高2~3倍,腦中風則約4倍。 高脂血癥:血中脂肪量過高較易沉積在血管內壁形成斑塊,造成動脈硬化狹窄。 糖尿病:糖尿病人的脂肪代謝會出現問題,血液中運送脂肪的蛋白質(稱做脂蛋白)會產生變性,在運送過程中脂肪容易沉積在血管內壁形成脂肪斑塊。 抽煙:香煙中的尼古丁、一氧化碳等會損傷動脈內壁,受傷的動脈內壁會卡住膽固醇,引起血小板堆積形成脂肪斑塊。同時,抽煙也會引起冠狀動脈收縮痙攣,減少血流量。 缺少運動:運動可以增加高密度脂蛋白,減少低密度脂蛋白,幫忙身體把多余膽固醇從膽道與腸道排出體外,避免過剩膽固醇沉積在血管內壁。此外,運動可以促進血液循環,增加血管彈性,降低血壓,消耗過剩熱量,使身體脂肪比重減少,肌肉比重增加,而減輕體重。因此缺乏運動的人很容易得到粥狀動脈硬化。 肥胖:肥胖或體重過重的人,心臟負荷加重,血脂肪不正常的機率也較高,因而增加粥狀動脈硬化風險。肥胖,易促發高血壓、糖尿病、高血脂癥、胰島素阻抵抗癥候群。 過大壓力:人會因為壓力而增加腎上腺素的分泌,于是引起血壓升高、心跳加快,傷害動脈血管內壁。 家族史:指的是基因上的因素,使某些人早期就發生動脈硬化疾病遺傳,其原因仍未明,有的是嚴重高膽固醇血癥,迭積在血液中,進而促發動脈硬化發生。有的是早發性高血壓,或是容易發生血栓等。 動脈硬化的癥狀 動脈粥樣硬化的表現主要決定于血管病變及受累器官的缺血程度,對于早期的動脈硬化病患者,大多數患者幾乎都沒有任何臨床癥狀,都處在隱慝狀態下潛伏發展。對于中期的動脈硬化病患者,大多數患者都或多或少有心悸、心慌、胸痛、胸悶、頭痛、頭暈、四肢涼麻、四肢酸懶、跛行、視力降低、記憶力下降、失眠、多夢等臨床癥狀,不同的患者會有不同的癥狀。 動脈硬化可能發生的并發癥 冠狀動脈粥樣硬化者,若管徑狹窄達75%以上,則可發生心絞痛、心肌梗塞、心律失常,甚至猝死。 腦動脈硬化,可引起腦缺血小于0.9%為診斷標準,55歲以上人群的下肢動脈硬化閉塞癥患病率是10%-25%,但以間歇性跛行等臨床表現來診斷下肢動脈硬化閉塞癥患病率僅為前者下肢動脈硬化閉塞癥的10%-20%。 下肢動脈硬化閉塞癥年齡是PDA的首要危險致病因素,隨著年齡的增長其發病率升高。TASC公布的一項的下肢動脈硬化閉塞癥調查結果顯示,40~50歲的男性每年新增的下肢動脈硬化閉塞癥發病率為0.3%,75歲以上老人下肢動脈硬化閉塞癥增致1%[31。澳大利亞的一項人群普查結果顯示,65~69歲的男人下肢動脈硬化閉塞癥發病率為10.6%,而75—79歲的下肢動脈硬化閉塞癥發病率高達23.3%‘“。Framingham心血管研究中心的一項人群普查顯示下肢動脈硬化閉塞癥20%癥狀性PDA患有糖尿病,與非糖屎病人群相比較,具有下肢動脈硬化閉塞癥患病率較高、患病年齡小、病程 進展快,吸煙對外周血管的危害極大,是心、腦血管的兩倍。美國的一項調查發現:80%的下肢動脈硬化閉塞癥PDA患者吸煙,戒煙可以改善臨床癥狀、延緩病程進展。高血壓、高脂血癥、肥胖等也是下肢動脈硬化閉塞癥PDA的致病因素。 下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的機制和病理 下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發病機理復雜,是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁內皮細胞受損、功能改變、滲透性增高,血液中的單核細胞粘附、侵潤、進入內皮下,吞噬脂質成為泡沫細胞,形成脂肪斑,血小板聚集也在局部粘附、活化,吞噬細胞、內皮細胞及粘附于內皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內膜并增殖,脂肪斑變成纖維斑塊,最終導致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化主要累及體循環系統的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈,外周血管以下肢動脈病變多見,髂,股,胭動脈均可受累,后期可延及其遠端大的分支。糖尿病下肢動脈硬化閉塞的病變相對特殊,脛前、脛后和腓動脈受累多見,血管壁粥樣硬化改變不明顯,下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀多由血栓形成而引起。 (三)下肢動脈硬化閉塞癥PDA的臨床診斷 下肢動脈硬化閉塞癥PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失,下肢動脈硬化閉塞癥后期可出現靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發紺、趾端潰瘍、壞疽等。下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的有無、輕重受病變進展的速度、側支循環的多寡、個體的耐受力等多種因素的影響,單純依靠臨床下肢動脈硬化閉塞癥表現來診斷刁;敏感、不客觀,下肢動脈硬化閉塞癥容易漏診、漏治,可操控性差。Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的下肢動脈硬化閉塞癥PDA患者具有臨床癥狀。如合并糖尿病的下肢動脈硬化閉塞癥患者,由于神經系統的下肢動脈硬化閉塞癥病變患者的感覺遲鈍,一些下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢動脈供血已經嚴重不足,下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀輕微、甚至缺乏。 Rutherford等引入了標準化的踏車試驗并對其下肢動脈硬化閉塞癥并行分級以增力Dt臨床評價的客觀程度,使各類臨床下肢動脈硬化閉塞癥治療結果有更強的可比性。下肢動脈硬化閉塞癥o級:無臨床癥狀,踏車試驗或反應性充血試驗正常,無動脈阻塞的血液動力表現,下肢動脈硬化閉塞癥1級:輕度間歇性跛行,完成踏車試驗,運動后躁動脈壓>50mmHg,但低于休息時AP約20mmHg:下肢動脈硬化閉塞癥2級:十度間歇行跛行界于I和3之間3重度間歇性跛行,不能完成踏車試驗,運動后踝動脈壓<50mmHg,下肢動脈硬化閉塞癥4級:缺血性靜息痛,休息時踝動脈壓<40mmHg,足背和脛后動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<30mmHg;下肢動脈硬化閉塞癥5級:小塊組織缺損一非愈合性潰瘍,局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變,休息時踝動脈壓<60mmHg,足背和脛后動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<40mmHg;下肢動脈硬化閉塞癥6級: 大塊組織缺損一起過跖骨頭平面,足部功能無法保留,余同下肢動脈硬化閉塞癥5級。測定是一種簡單有效的反映下肢動脈硬化閉塞癥血液動力學改變的檢測指標,下肢動脈硬化閉塞癥是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值,最早在1965年由Strandness DE Jr提出應用于下肢動脈硬化閉塞的臨床診斷1101,以后又得到了不斷的完善。Fowkes FGR十1988年制定了一個詳細的診斷標準111]:大于1.下肢動脈硬化閉塞癥1下肢動脈正常,但大中動脈硬化彈性減退;下肢動脈硬化閉塞癥0.9~1.1是正常;下肢動脈硬化閉塞癥o.7-0.89是輕中度動脈度動脈硬化狹窄,臨床上下肢動脈硬化閉塞癥可伴有間歇性跛行或下肢動脈硬化閉塞癥無任何癥狀,下肢動脈硬化閉塞癥小于0.7提示中重度狹窄,下肢動脈硬化閉塞癥患者多有間歇性跛行或靜息痛。下肢動脈硬化閉塞癥如果ABI數值明顯下降超過0.15,則表示下肢動脈硬化閉塞癥動脈狹窄程度超過50%,如此程度的下肢動脈硬化閉塞癥管腔狹窄常預示有可能會突然發生血栓堵塞。1121下肢動脈硬化閉塞癥但是,下肢動脈硬化閉塞癥ABI檢測也有一定的局限性,局部動脈粥樣硬化或下肢動脈硬化閉塞癥術后血液動力學波動都會影響ABI的參考價值。 下肢動脈硬化閉塞癥PDA的影像診斷 下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動脈硬化閉塞癥DSA、下肢動脈硬化閉塞癥彩超、下肢動脈硬化閉塞癥CTA和下肢動脈硬化閉塞癥MRA等。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥PDA的“金標準”,能準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側副循環、血流動力學的變化,但因其下肢動脈硬化閉塞癥有創、操作復雜、易,起疼痛等,下肢動脈硬化閉塞癥多用于外科或介入血管重建前1131。下肢動脈硬化閉塞癥彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查,具有安全、無創、價廉的優點。它反映下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高,還可對下肢動脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定 量分析。但是,彩超無法將測得的下肢動脈硬化閉塞癥病變血管的全貌直觀而全面的展示下肢動脈硬化閉塞癥,其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度,探頭壓力、聲束方向等的影響114’。下肢動脈硬化閉塞癥CTA發現閉塞動脈遠段節段的能力優于常規血管造影,不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難,下肢動脈硬化閉塞癥 MRA屬于無創性血管檢查,無放射損傷易于被患者接受,但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它下肢動脈硬化閉塞癥的臨床應用1151。 下肢動脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內介入治療: 下肢動脈硬化閉塞癥內科降壓、降脂,抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展,不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥外科血管內膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術創傷大、風險大,尤其不適宜于下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內介入治療具有微創、操作簡單、療效確切、可重復操作的優點,是診治血管性疾病的發展方向。 1.下肢動脈硬化閉塞癥經皮球囊血管成形術 下肢動脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進展,目前下肢動脈硬化閉塞癥球囊成形術已經是一項比較成熟的技術。下肢動脈硬化閉塞癥PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內膜,同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維.使動脈粥樣硬化斑塊斷裂,中膜伸展,因而球囊血管擴張術是一種機械擴張導致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動脈硬化閉塞癥PFA療效,血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層”“。Capek等在1989年報道的一組股胭動脈介入 治療的下肢動脈硬化閉塞癥病人中,1年、3年和5年的累積通暢率分別為81%、61%和58%[171。而Schwarten等在1988年報道的下肢動脈硬化閉塞癥144例胭動脈以下的介入治療中,介入成功率達到97%,隨訪二年的保肢成功率為86%””。同樣是Capek他在下肢動脈硬化閉塞癥治療中發現,足背動脈搏動是股胭動脈PTA治療成功的關鍵因素,因此他認為下肢動脈硬化閉塞癥股胭動脈PTA治療合升胭動脈以下的介入治療可以提高下肢動脈硬化閉塞癥PTA技術的遠期通暢率””。 2.下肢動脈硬化閉塞癥血管內支架 于下肢動脈硬化閉塞癥PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮,而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁,克服了PTA的兩個主要缺陷,是一種新的下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療手段。Palmaz等采用隨機預期試驗發現兩組下肢動脈硬化閉塞癥病人分別采用下肢動脈硬化閉塞癥支架植入和下肢動脈硬化閉塞癥單純PTA治療結果有顯著差異,隨訪2年的結果表明前者下肢動脈硬化閉塞癥通暢率要高10%-15%.下肢動脈硬化閉塞癥血管內支架根據是否需要球囊擴張而分為二大類:下肢動脈硬化閉塞癥球囊擴張支架和下肢動脈硬化閉塞癥自膨脹支架。美國FDA在90年代初就批準了球囊擴張式支架治療下肢動脈硬化閉塞癥主髂動脈狹窄,這類支架剛性強,可支撐較長的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架是近年來使用較普遍下肢動脈硬化閉塞癥的一種支架,具有柔性好、可通過較扭曲的病變,貼壁性佳和不易移位等優點,易受壓、血管迂曲、長段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動脈硬化閉塞癥外周支架,具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力,特別適宜下肢動脈硬化閉塞癥在關節部位釋放。下肢動脈硬化閉塞癥股胭動支架植入遠期療效有限,主要是由于下肢動脈硬化閉塞癥內膜增生導致的管腔再閉塞,目前有用覆膜支架進行外周介入治療的報道,但遠期通暢率仍未有明顯改善1201。 3.下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內硬化斑塊旋切術 下肢動脈硬化閉塞癥本技術始于80年代中期,其原理是利用高速旋轉裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒,被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網狀內皮系統吞噬,不致引起遠端血管堵塞。下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣斑塊旋切術理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時,不損傷血管壁.該類手術有幾個優點:下肢動脈硬化閉塞癥介入操作成功率高下肢動脈硬化閉塞癥治療指征寬下肢動脈硬化閉塞癥可重復操作。下肢動脈硬化閉塞癥PAC導管種類眾多,主要有Kensey動力血管成形導管、Simpson導管和Auth旋切器。 一組下肢動脈硬化閉塞癥46例股胭動脈阻塞病人,病變長度在2-20cm之間,應用Kensey導管治療的下肢動脈硬化閉塞癥臨床結果顯示,操作成功率為87%,其中有4例下肢動脈硬化閉塞癥穿孔但無需進一步手術治療。下肢動脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%,下肢動脈硬化閉塞癥1年通暢率為70%。但也有報道稱下肢動脈硬化閉塞癥此項技術與以往PTA的報道相比,雖然該技術初期成功率高,但下肢動脈硬化閉塞癥近期和下肢動脈硬化閉塞癥無期療效比PTA低得多,可能原因包括鉆頭振動引起對血管壁的機械性刺激。 4.下肢動脈硬化閉塞癥其他介入治療技術 下肢動脈硬化閉塞癥超聲、下肢動脈硬化閉塞癥激光血管成形術是近年新出現的下肢動脈硬化閉塞癥外周介入技術熱點,可開通較小動脈長段閉塞病變,特別適合于糖尿病胭動脈以下閉塞病變的治療。 閉塞性周圍動脈粥樣硬化 下肢動脈硬化閉塞癥骼動脈血管內支架置入術 下肢動脈硬化閉塞癥A,動脈造影顯示雙側骼外動脈狹窄 下肢動脈硬化閉塞癥B,雙側骼外動脈置入Wallstent內支架 下肢動脈硬化閉塞癥C,再次動脈造影顯示良好效果。 下肢動脈硬化閉塞癥骼動脈血栓溶栓治療 下肢動脈硬化閉塞癥A.造影顯示左骼外動脈完全閉塞下肢動脈硬化閉塞癥 B.導管置入左骼總動脈造影顯示血栓存在 下肢動脈硬化閉塞癥C.注入100萬U尿液酶后血栓部分溶解 下肢動脈硬化閉塞癥D.再注入80萬U尿激酶后血栓溶解 下肢動脈硬化閉塞癥Straub導管旋切治療股動脈血栓 下肢動脈硬化閉塞癥A.左股、腘動脈閉塞,插入細導絲后退出,再造影 下肢動脈硬化閉塞癥B.進一步顯示股、腘動脈完全閉塞 下肢動脈硬化閉塞癥C.經血栓旋切后股動脈已打通 下肢動脈硬化閉塞癥D.至腘動脈完全打通 下肢動脈硬化閉塞癥評:下肢動脈硬化閉塞癥主要治療方法有:下肢動脈硬化閉塞癥①經皮血管成形術;下肢動脈硬化閉塞癥②血管內支架置入術;下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈硬化閉塞癥③經皮血栓旋切術。無論哪種治療方法,下肢動脈硬化閉塞癥手術成功率均高于90%,并發癥低于10%。下肢動脈硬化閉塞癥首次再狹窄后再次治療一年通暢率80_98%,五年通暢率達70_91%,為眾多下肢動脈硬化閉塞癥患者提供了一套安全可靠的治療途徑。
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